Ce e un stimulator al maduvei spinarii?

Un stimulator al maduvei spinarii, cunoscut si ca stimulator al coloanei dorsale este un dispozitiv plasat prin piele prin operatie pentru a transmite un curent electric de o intensitate mica catre maduva spinarii (Fig. 1). Un fir mic poarta curentul de la generatorul de puls catre fibrele nervoase ale maduvei spinarii. Cand acesta este deschis, stimularea este simtita ca o senzatie usoara de furnicatura in zona unde ar trebui simtita durerea. Durerea este redusa deorece curentul electric intrerupe semnalul de durere inainte de a junge la creier.

 

Figura 1:  Sistemul de stimuare a maduvei spinarii este format dintr-un generator de puls implantat sub piele la nivelul feselor sau al abdomenului. Un prelungitor face conexiunea dintre generatorul de puls si sonda cu electrozi, care e implantata deasupra maduvei spinarii. Sonda contine intre 4 si 16 electrozi si transmite curentul electric catre nervii spinali.

Stimularea maduvei spinarii nu elimina in totalitate sursa durerii, doar intrerupe semnalul care ajunge la creier. Reducerea intensitatii durerii variaza de la persoana la persoana. De asemenea, multi pacienti considera senzatie de furnicatura destul de neplacuta. Din acest motiv este realizata o stimulare de proba, inainte ca dispozitivul sa fie implantat permanent. Scopul stimularii maduvei spinarii este de a reduce durerea cu 50-70%. Chiar si o reducere mai mica a durerii poate fi semnificativa, daca te ajuta sa realizezi activitatile zilnice si scade cantitatea de analgezice pe care le iei. Insa, stimularea maduvei spinarii nu functioneza pentru toata lumea. Daca efectul nu este cel dorit, dispozitivul poate fi scos fara a afecta maduva spinarii sau nervii spinali.

Exista foarte multe tipuri de sisteme de stimulare. Cel mai comun este un generator intern de puls cu baterie. Sistemul este format din (Fig. 2):

• Un generator de puls cu baterie care creaza impulsuri electrice;
• O sonda cu electrozi (4-16) care transmite impulsuri electrice catre maduva spinarii;
• Un prelungitor care face conexiunea intre generatorul de puls si sonda;
• O telecomanda cu care se poate aprinde sau inchide generatorul si ajusta impulsurile.

 

Figura 2. Radiografia maduvei spinarii arata ca sistemul de stimulare a maduvei spinarii este implantat corect

Bateria din interiorul generatorului de impulsuri transmite un curet electric de intensitate mica si trebuie sa fie inlocuit (prin operatie) odata la 2-5 ani daca este o baterie standard. Sistemele cu baterii reincarcabile pot dura pana la 10 ani, in functie de uzanta lor. Medicul tau va alege cel mai bun dispozitiv atunci cand are loc testarea de proba.

Generatorul de impulsuri electrice este reglat de medic si are 3 setari:

• 1. Frecventa: de cate ori are loc stimularea pe secunda;
• 2. Suprafata impulsurilor: determina suprafata care va acoperi stimularea;
• 3. Amploarea impulsurilor: determina pragul de perceptie a durerii.

Cine este un potential candidat pentru stimularea maduvei spinarii?

Inainte de a determina daca o stimulare a maduvei spinarii este o optiune pentru tine, starea ta de sanatate va fi evaluata si analizata in detaliu. O evaluare completa a istoricului durerii va determina daca asteptarile tale in legatura cu gestionarea durerii sunt realiste pentru a continua cu acest procedeu.

Datorita faptului ca durerea are si efecte psihologice, un psiholog iti va evalua starea ta pentru a creste sansele unui rezultat pozitiv. Un neurochirurg, specialist in dureri sau un fizioterapeut iti va analiza medicamentatia curenta si conditia fizica. Medicul va dori sa treaca in revista toate tratamentele anterioare incluzand medicamentatia, fizioterapia, injectiile si operatiile facute.

Pacientii selectati pentru aceasta procedura in general, au o dizabilitate care dureaza de peste 12 luni si au dureri in zona dorsala si la nivelul picioarelor (sciatica). In general au avut 1 sau 2 operatii la coloana nereusite.

Ai putea fi un potential candiat pentru aceasta procedura daca intrunesti urmatoarele criterii:

• Terapiile conservatoare au esuat;
• Sursa durerii a fost depistata;
• Nu vei beneficia de o operatie viitoare;
• Nu esti total dependent/a de analgezice sau alte medicamente;
• Nu ai depresie sau o stare proasta psihica care contribuie la durerea ta fizica;
• Nu ai alte probleme medicale care ar putea sa te opreasca sa faci operatia de implantare;
• Ai avut o stimulare de proba reusita.

O astfel de procedura poate ameliora:

• Durerile cronice de picioare sau brate (sciatica): durere persistenta cauzata de boli degenerative ca si artrita, stenoza spinala sau boli ale nervilor.
• Sindromul postchirurgical: esecul a unei sau a mai multor operatii realizate pentru a tine sub control durerea cronica a picioarelor, fara a fi vorba de un esec al procedurii initiale.
• Sindromul durerii regionale complexe: o boala progresiva a sistemului nervos, pacientul simte constant dureri cronice ca niste arsuri, la nivelul picioarelor sau a mainilor. Aceasta boala se mai numeste si distrofie simpatetica reflexa (tendinita).
• Arahnoidita: inflamare dureroasa painful a meningelui (straturile protectoare) si a nervilor spinali.
• Altele: durere fantoma, angina, afectiunea vasculara periferica, scleroza multipla, leziuni ale maduvei spinarii.

Daca durerea este cauzata de o stare de sanatate care trebuie tratata, atunci aceasta trebuie prioritara mai intai. Prin urmare, daca ai un stimulator cardiac, nu ti se poate implanta un stimulator la maduva spinarii.

Cine realizeaza operatia?

Neurochirurgii, medicii specializati in gestionarea durerii si afectiuni ale maduvei spinarii implanteaza stimulatoarele pentru maduva spinarii.

Luarea deciziei asupra efectuarii operatiei

Luarea deciziei asupra efectuarii operatiei faptului daca un stimulator pentru maduva spinarii este o solutie buna pentru a tine sub control durerile cornice este un proces complex. Inainte ca un stimulator permanent sa fie implantat, trebuie sa faci o proba pentru a vedea daca dispozitivul iti atenueaza nivelul durerii.

Operatia este realizata in ambulatoriu in 2 etape: testarea de proba si implantarea dispozitivului permanent.

Prima etapa: Stimularea de proba
Stimularea de proba este foarte importanta pentru a determina daca procedura va avea succes. Iti va arata daca stimularea este potrivita pentru tipul, locul si severitatea durerii. De asemenea va fi evaluata eficienta setarilor stimularii de proba.

Insertia unei sonde de proba este in mod normal realizata sub anestezie locala. Un ac atrumatic pentru anestezie spinala este inserat prin piele (percutanat) in zona epidurala dintre vertebra osoasa si maduva spinarii folosind fluoroscopia. Dispozitivul este pozitionat corect si apoi atasat unui generator extern si alimentator de energie (purtat sub o curea).

Dupa testarea de proba, vei fi trimis/a acasa cu instructiunile pentru folosirea stimulatorului si cum sa protejezi zona unde a fost facuta inciziile. Ar fi indicat sa tii un jurnal cu setarile dispozitivului si nivelul durerii pe parcursul diferitelor activitati. Dupa 3, 5 zile trebuie sa te intorci la medicul tau pentru a discuta despre implantarea permanenta a stimulatorului sau indepartarea dispozitivului de proba.

Etapa 2: Implantarea permanenta
Daca perioada de proba este un succes si ai simtit o ameliorare mai mare de 50% a durerii te poti programa pentru operatie. In perioada de proba, medicul trebuie sa adune informatii in legatura cu numarul de electrozi si tipul de stimulare potrivit pentru tine.

Ce se intampla inainte de interventia chirurgicala?

Inainte de operatie cu cateva zile vei fi programat/a pentru anumite teste (analiza de sange, electrocardiograma, radiografie toracica). In cabinetul medicului iti vei da acordul asupra operatiei si vei oferi informatii in legatura cu istoricul tau medical (alergii, pastile/vitamine, reactii la anestezie, operatii din trecut). Este importat sa discuti cu medicul tau despre toate medicamentele pe care le iei. Unele dintre ele trebuie sa fie luate in continuare, iar altele oprite inainte de operatie.

Este foarte important sa renunti la a mai lua medicamente nesteroidiene antiinflamatoare si de subtiere a sangelui (Plavix) cu o saptamna, doua inainte de operatie, dupa cum te sfatuieste medicul. Mai mult, este indicat sa renunti la fumat si la alcool cu o saptamana inainte de operatie si 2 saptamani dupa operatie pentru a evita o eventuala hemoragie. Se poate manca si bea dupa miezul noptii in noaptea dinantea operatiei.

In ziua operatiei:

• Este recomandat sa faci dus, folosind sapun antibacterial. Imbracamintea trebuie sa fie proaspat spalata si lejera. Poarta pantofi fara toc, inchisi in spate.
• Daca trebuie sa iei medicamente in dimineata operatiei, ia-le cu putina apa.
• Indeparteaza-ti machiajul, clamele de par, lentilele de contact, piercingurile, oja, etc.
• Lasa-ti acasa bijuteriile si lucrurile de valoare.
• Adu-ti o lista cu medicamente cu dozajul si informatii legate de momentul zilei cand trebuiesc luate.
• Adu-ti o lista cu alergiile la pastile si mancare (daca este cazul).

Este indicat sa ajungi la spital cu 2 ore inainte de operatie pentru a completa hartiile necesare. Medicul anestezist va avea o discutie cu tine si iti va explica efectele anesteziei si riscurile ei. Apoi, iti va fi introdusa o branula in mana.

Ce se intampla in timpul operatiei?

Procedura are 2 etape: plasarea sondei in zona epidurala a maduvei spinarii si plasarea generatorului de puls in fesa sau abdomen. De fapt sunt 5 pasi importanti, care dureaza in jur de 3, 4 ore.

Prima etapa: Pregatirea pacientului
Vei fi pozitionat pe-o parte sau pe burta pe masa de operatii. Echipa de medici se va asigura ca te simti confortabil inainte de a te seda usor. Urmatorul pas consta in a-ti barbieri zona de la nivelul spatelui si stomacului si a-ti pregati zona unde va fi plasata sonda si generatorul de impulsuri. Anestezia locala va fi injectata unde trebuie facute inciziile pentru a preveni durerea din timpul operatiei.

Etapa 2: Plasarea sondelor chirurgicale
Plasarea sondelor chirurgicale este realizata cu ajutorul fluoroscopiei. O incizie mica este realizata in mijlocul spatelui (Fig. 3). Arcul osos al vertebrei este expus, iar o portiune din lamina este indepartat (laminotomie) pentru a permite plasarea conductorului in spatiul creat.

 

Figura 3. O incizie mica este realizatain zona mediana a spatelui.

Sondele sunt plasate in zona epidurala deasupra maduvei spinarii, fiind securizate cu suture (Fig. 4). Chirurgul va fi cel care va decide cate sonde si electrozi vor fi implantate.

Figura 4. O laminotomie este efectuata in vertebra osoasa pentru a oferi spatiu insertiei sondelor. Sondele sunt pozitionate in zona epidurala deasupra maduvei spinarii pentru a transmite semnale electrice in zona unde este simtita durerea.

Etapa 3: Stimularea de proba
In aceasta etapa vei fi constient/a pentru a putea sa-l ajuti pe medic sa determine cat de bine iti este atenuata durerea, fara a simti vreun discomfort de la implantarea sondei. De asemenea vor fi probate diferite setari ale dispozitivului, iar chirurgul te va ruga sa-i descrii zona unde simti o senzatie de intepatura. Aceste setari vor fi folosite pentru a programa generatorul de impulsuri electrice la sfarsitul operatiei. Astfel ca, reactia ta din aceasta etapa a operatiei este foarte importanta pentru gasirea celei mai bune solutii in atenuarea durerii. In unele cazuri, daca sonda implantata in timpul stimularii de proba este pozitionata corect, nu este necesar sa se repozitioneze sau implanteze noi sonde.

Etapa 4: Plasarea prelungitorului sub piele  
Odata ce sondele sunt plasate corect, pacientul este sedat. Un prelungitor este introdus sub piele, la nivelul maduvei, in jurul trunchiului si al abdomenului, unde va fi implantat generatorul.

Etapa 5: Implantarea generatorului de impulsuri
O incizie de 10-15 cm este facuta sub talie. Chirurgul creeaza un buzunar pentru generator intre piele si straturile musculare. Prelungitorul este atasat de generatorul de impulsuri electrice. Apoi, generatorul este pozitionat sub piele si suturat de stratul de fascie care acopera muschii.

Etapa 6: Inchiderea inciziilor
Cele 2 incizii se sutureaza si este aplicat un bandaj.

Ce se intampla dupa operatie?

Dupa operatie te vei trezi la reanimare. Tensiunea arteriala, frecventa cardiaca si respiratia iti vor fi monitorizate. Cei mai multi dintre pacienti sunt externati in aceeasi zi sau in dimineata urmatoare. Generatorul de impulsuri electrice va fi setat inainte de externare si ti se va da anumite instructiuni, pe care va trebui sa le urmezi cand vei ajunge acasa.

Recomandari date la externare

Cum sa gestionezi starile de discomfort

• Dupa operatie, durerea este atenuata cu medicamentele analgezice. Deorece analgezicele pot conduce la dependenta, se folosesc pentru o perioada limitata (2-4 saptamani). Folosirea regulata a acestora poate cauza constipatie, de aceea e foarte important sa consume foarte multe lichide si alimente bogate in fibre. Laxativele (dulcolax) pot fi achizitionate fara prescriptie. Durerea poate fi tinuta sub control si cu medicamente antiinflamatoare (aspirina, ibuprofen).
• Durerea maduvei spinarii este cauzata de pierderea lichidului cerebrospinal din zona cateterului sau a sondei. Este indicat sa stai intins in pat si sa bei multe lichide necarbogazoase care contin cofeina (ceai, cafea).

Restrictii dupa operatie

• Este indicat sa eviti aceste activitati in primele 6-8 saptamani dupa operatie pentru a preveni deplasarea sondelor:
• nu te indoi, rasuci, intinde, nu face miscari brusce sau ridica obiecte peste 2 kilograme;
• nu ridica bratele deasupra capului;
• nu dormi pe burta;
• nu urca prea multe scari sau sta culcat/a pentru perioade lungi de timp;
• Nu este indicat sa conduci in primele 2 pana la 4 saptamani fara a discuta cu medicul;
• Treburile casnice (gradinaritul, tunsul ierbii, aspiratul, calcatul, incarcarea/golirea masinii de spalat sau de spalat vase) nu sunt permise pana dupa prima vizita postoperatorie la medic.
• Activitatea sexuala ar trebui amanata pana la prima intalnire dupa operatie cu medicul tau (in afara de cazul cand medicul ia alta hotarare).

Activitati recomandate dupa operatie

• Treptat ar trebui sa revii la activitatile tale zilnice. Mersul pe jos este indicat; incepe cu o distanta mica in prima saptamana si apoi creste aceasta distanta de la 1 la 3 km in fiecare zi.
• Ar fi recomandat sa faci kinetoterapie in aceasta perioada.

Cum sa ai grija de zonele unde sunt facute inciziile cand faci baie sau dus

• Este recomadat sa faci dus dupa cum ti-a spus chirurgul. Sa nu faci baie in primele 4 saptammani dupa operatie. Dupa dus, tamponeaza-ti incizia cu un prosop pentru a evita o eventuala iritatie.
• Inspecteaza-ti zona unde este facuta incizia de 2 ori pe zi.
• Se poate acumula lichid sub piele in zona sondei sau in zona unde este implantat dispozitivul se poate crea o umflatura. In cazul aceasta trebuie informat medicul. Aceasta acumulare de lichid in jurul implantului sau a inciziei se numeste serom. Seromul dispare de obicei de la sine, dar uneori poate fi nevoie de un drenaj chirurgical.
• Incizia ar putea fi acoperita cu benzi adezive medicale, care trebuie tamponate cu grija dupa dus. Dupa 1 sau 2 saptamani, benzile se vor desprinde de la sine. Pentru a afla cand ar trebui scoase suturile inciziei, suna-ti chirurgul.

In ce situatii trebuie sa-ti suni medicul

• Daca temperatura ta ajunge la 38 gr. Celsius sau daca incizia incepe sa arate semne de infectie (roseata, umflatura, durere, scurgeri).
• Daca o durere de cap persista si dupa 48h.
• Daca ai dureri severe si bruste de spate, simti o slabiciune in zona picioarelor, ai spasme musculare, observi o pierdere a controlului intestinal sau vezicii urinare, suna-ti medicul sau mergi la spital cat mai repede pentru ca este o urgenta.

Perioada de recuperare

Aproximativ 10 zile dupa operatie va trebui sa mergi la cabinetul medicului pentru a-ti fi scoase suturile. Setarile generatorului de impulsuri electrice pot fi ajustate daca este nevoie. Este foarte important sa colaborezi cu medicul tau pentru a stabili medicamentatia potrivita si pentru a-ti reseta stimulatorul (daca este nevoie).

Care sunt efectele stimularii maduvei spinarii?

Efectele stimularii maduvei spinarii depind de pacient, de felul in care tine cont de recomandarile medicului, de tehnicile chirurgicale alese de chirurg si de testarea pre- si postoperatorie. Este foarte important de stiut ca stimularea nu vindeca durerea in totalitate, doar o amelioreaza.

Studii recente despre stimularea maduvei spinarii indica faptul ca intre 40% si 70% dintre pacientii, care sufera de dureri cronice au simtit o amelionare destul de semnificativa pe termen lung. Un alt studiu arata ca la 24% dintre pacienti li s-au ameliorat durerile doar prin stimularea in sine sau completata cu administrarea de analgezice (in anumite cazuri) astfel incat s-au intors la lucru si si-au reluat treburile casnice.

Care sunt riscurile operatiei?

Orice operatie implica riscuri. In general, riscurile operatiei pot include: hemoragii, infectii, reactii adverse la anestezie. Alte complicatii pot fi:

• Modificari nedorite in sistemul de stimulare( modificari la nivelul tesaturilor din jurul electrozilor, in pozitia electrozilor, desprinderea conecxiunilor electrice, cedarea sondelor).
• Hemoragie epidurala, prezenta hematoamelor, infectii, compresia maduvei spinarii, paralizie (poate fi cauzata de plasarea sondei in zona epidurala in timpul operatiei).
• O stare de indispozitie sau probleme motorii (cauzate de stimularea la o intensitate ridicata). Daca iti creeaza o stare neplacuta, trebuie sa opresti neurostimulatorul.
• Cedarea sau scurgerea bateriilor.
• Stimularea peretelui thoracic.
• Scurgerea lichidului cefalorahidian (LCR).
• Durere persistenta in zona unde au fost plasati electrozii si stimulatorul.
• Prezenta seromului in zona implantului.
• Deplasarea sondei, care poate rezulta in modificari de stimulare si in reducerea atenuarii durerii.
• Alergie sau respingere la materialele implantate.
• Deplasarea generatorului si/ori eroziune locala a pielii.
• Paralizie, senzatie de slabiciune, stangacie, senzatie de amortire sau durere sub zona implantului.

Situatiile in care s-ar putea sa ai nevoie de o noua operatie sunt atunci cand are loc:

• Deplasarea sondei;
• Ruperea sondei cu electrozi sau a sondei dilatatoare;
• Cedarea mecanica a dispozitivului (foarte rar).

Scoaterea dispozitivului are loc in cazul:

• Unor infectii;
• Incapacitatii dispozitivului de a atenua durerea.

In anumite cazuri, se dezvolta un tesut cicatrizat in jurul electrozilor si asta poate face stimularea mai putin eficienta.

Ce insemna sa traiesti cu un stimulator

Odata ce operatia de implantare a stimulatorului a fost programata, esti trimis/a acasa cu instructiuni, cu ajutorul carora iti poti regla stimularea, controland intensitatea si durata pentru fiecare episoade de stimulare. Medicul iti poate modifica aria impulsurilor, amplitudinea si frecventa in vizitele viitoare, daca este necesar.

Cu ajutorul telecomenzii poti inchide sau aprinde stimulatorul, poti selecta anumite programe si ajusta intensitatea stimularii. Celor mai multi pacienti li se ofera o paleta larga de programe pentru a-si alege programul potrivit si cel mai eficient pentru atenuarea durerii. Majoritatea au dispozitivul deschis in timpul zilei si il inchid inainte de culcare, pentru ca efectul stimularii este prezent si dupa ce stimulatorul a fost inchis.

Durerea fiecarui pacient este unica si se manifesta diferit. Unii simt o diferenta in intensitatea stimularii in functie de pozitia corpului(culcat vs. stand in picioare). Acest lucru este cauzat de variatiile in propagarea electricitatii in timp ce iti schimbi pozitia corpului si este perfect normal sa simti asta. Nu este indicat sa folosesti stimulatorul in timp ce conduci sau inoti.

Ca si in cazul unui pacient cardiac cu pacemaker, telefoanele mobile, pagerele, aparatele cu microunde, nu iti vor afecta stimulatorul. Ai grija sa ai la indemana cardul de indentificare a stimulatorului implantat, atunci cand calatoresti cu avionul, deorece acesta este detectat de detectoarele de metal de la controlul de securitate. Detectoarele de metal din aeroport iti pot afecta intensitatea stimularii, atunci cand treci de controlul de securitate. Acest lucru este temporar si nu iti va afecta dispozitivul pe termen lung. Totusi, ca metoda de precautie ar trebui sa inchizi stimulatorul inainte de a trece de controlul de securitate din aeroport.

Pentru a evita o distrugere a dispozitivului este indicat sa eviti urmatoarele proceduri medicale: RMN-ul, ultrasunetele, defibrilatorul, stimularea cardiaca, electrocauterizarea, folosirea curentilor diadinamici. De asemenea, manipularea chiropractica ti-ar putea afecta stimulatorul. De aceea, cel mai bine este sa consulti medicul inainte.

Articol scris de Tamara Miron, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org